Intro sur la clause de maintien

Garantie décès clause de maintien

Rappelons en quelques mots les données du problème. Un employeur souscrit un contrat d’assurance santé et décès pour le compte de ses salariés.

L’article 7 de la loi du 31 décembre 1989 prévoit la survie des garanties en cas de résiliation du contrat d’assurance de l’employeur :

« Lorsque des assurés ou des adhérents sont garantis collectivement contre les risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne ou liés à la maternité, le risque décès ou les risques d’incapacité ou d’invalidité, la résiliation ou le non-renouvellement du contrat ou de la convention est sans effet sur le versement des prestations immédiates ou différées, acquises ou nées durant son exécution. (…) ».

La loi permet de considérer comme différée la prestation relative à un arrêt de travail ou une incapacité survenue postérieurement à la résiliation du contrat, mais après la prise en charge par un premier assureur au titre d’une incapacité de travail, dès lors que l’incapacité et l’invalidité trouvaient leur origine dans le même fait générateur (Cass. 1re civ. 30 janv. 2001)

Toutefois les garanties invalidité et décès n’étaient pas considérées comme des prestations différées, bien que l’évènement  puisse être néanmoins la conséquence d’un accident ou d’une maladie antérieure.

C’est pourquoi la loi du 31 décembre 1989 a été complétée par une loi du 17 juillet 2001 qui a étendue le régime de la prestation différée à l’invalidité et au décès.

La règle est destinée à protéger les salariés ou anciens salariés, lorsqu’ils se trouvent en incapacité ou en arrêt de travail, et que leur décès ou leur consolidation avec invalidité intervient après la résiliation du contrat d’assurance de l’employeur, pour l’interrompre ou changer d’assureur.

Ainsi tout capital du, au titre du décès ou de l’invalidité, entre désormais dans la catégorie des prestations différées, ou à naitre au titre du maintien du contrat résilié.

Une affaire récente en est l’illustration :

Un salarié M. J… bénéficiait d’un contrat d’assurance de prévoyance collective souscrit par son employeur auprès de la société G…, que l’employeur a résilié le 31 décembre 2003 pour en souscrire un autre auprès de la société H.

Le salarié placé en arrêt maladie à compter du 2 novembre 2003, a perçu de la société G… les indemnités complémentaires prévues au contrat d’assurance à compter du 3 janvier 2004. Il est décédé le 26 mars 2004 alors qu’il était encore en incapacité de travail.

La société G… s’appuyant sur l’ancienne rédaction de la loi, a refusé de payer le capital décès. Sa femme et ses enfants ont saisi le tribunal sur le fondement de la loi du 31 décembre 2009. Celui-ci et la cour d’appel leur ont donné raison. L’assureur a saisi la cour de cassation qui lui a répondu ainsi.

« Mais attendu que, selon l’article 7-1 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, tel que modifié par la loi n° 2001-624 du 17 juillet 2001 applicable aux contrats en vigueur à compter du 1er janvier 2002, lorsque des assurés ou adhérents sont garantis collectivement dans les conditions prévues à l’article 2, dans le cadre d’un ou de plusieurs contrats, conventions ou bulletins d’adhésion à un règlement comportant la couverture des risques décès, incapacité de travail et invalidité, la couverture du risque décès doit inclure une clause de maintien de la garantie décès en cas d’incapacité de travail ou d’invalidité ; que la résiliation ou le non-renouvellement du ou des contrats, conventions ou bulletin d’adhésion à un règlement sont sans effet sur les prestations à naître au titre du maintien de garantie en cas de survenance du décès avant le terme de la période d’incapacité de travail ou d’invalidité telle que définie dans le contrat, la convention ou le bulletin d’adhésion couvrant le risque décès ;
Et attendu que l’arrêt retient que le décès de M J. est consécutif à la maladie dont il était atteint et en raison de laquelle il avait perçu depuis novembre 2003 des indemnités journalières au titre du premier contrat de prévoyance souscrit auprès de la société G…; »
Que de ces constatations il résulte que le capital décès constituait une prestation à naître au titre du maintien de garantie relevant de ce même contrat ; que, par ce motif de pur droit, substitué à ceux critiqués, la décision déférée se trouve légalement justifiée ;

Voilà qui est clair, et qui protège les salariés et leur famille.

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