Le contentieux des notions d’invalidité et d’incapacité

Dans presque tous les contrats d’assurance de personne, la garantie invalidité dite PTIA impose à  l’assuré de démontrer qu’il se trouve en incapacité totale d’exercer toute activité pouvant lui rapporter gain ou profit.

Cette garantie est mal comprise, et mérite d’être expliquée.

Historiquement, les contrats d’assurances de personne ont d’abord couvert uniquement le décès du souscripteur.

Les assureurs ont ensuite ajouté à la garantie décès la garantie intitulée PTIA, perte totale et irréversible d’autonomie, qui ne peut être mise en œuvre qu’en cas d’incapacité totale d’exercer la moindre activité rémunérée avec nécessité de l’assistance d’une tierce personne pour réaliser les actes de la vie courante.

Ainsi en cas de réalisation du sinistre, cette perte totale d’autonomie ouvre droit au paiement du capital et entraine la résiliation du contrat, comme la garantie décès.

Pourtant cette garantie a été commercialisée par les banques auprès des souscripteurs comme une garantie invalidité et les assurés ne comprenaient pas le caractère si restrictif de la garantie, qui n’est, en fait, qu’une légère extension de la garantie décès.

Cette distorsion entre la définition très restrictive de la garantie, la manière dont elle est présentée et celle dont elle est commercialisée a conduit la jurisprudence à s’interroger sur sa validité.

C’est dans ces conditions que certaines juridictions du fond ont condamné les assureurs, considérant que les clauses de garantie trop restrictives devaient être annulées ou interprétées à l’avantage de l’assuré. (CA Riom  14 décembre 1995 Gaz. Pal., Rec. 1996, jur. p. 394, R.G.A.T 1996, p. 697, note M.-H. Maleville, sanctionnée par la cour de cassation cass 1ère civ 17 Mars 1998 N° 96-11.172 JurisData : 1998-002507)

 » La clause d’un contrat d’assurance groupe décès-invalidité connexe à un contrat de prêt subordonnant la garantie des échéances du prêt à l’incapacité totale de travail doit être déclarée nulle comme constituant une exclusion générale de garantie. En effet, la clause définissant le risque assuré constitue une clause d’exclusion indirecte. La subordination de la garantie au fait que l’assuré soit dans l’impossibilité d’exercer une activité quelconque constitue une exclusion générale qui aboutit à vider de sa substance le contenu de la garantie ». (C App AGEN 5 mai 1999, RGDA 2000 P 168 Note MALEVILLE)

Ce combat s’est poursuivi jusqu’à l’arrêt de l’Assemblée Plénière du 2 mars 2007 qui a choisi de ne pas sanctionner les assureurs malgré la faiblesse des garanties offertes, mais le banquier intermédiaire pour défaut de conseil sur l’inadéquation des garanties aux besoins de l’emprunteur. (Cass. ass. plén. 2 mars 2007 Resp. Civ et Assur. n° 4, Avril 2007, Etude 8, Assurance des emprunteurs : la Cour suprême met les banques en demeure, Etude par Guy COURTIEU qui rappelle et développe la question de la garantie PTIA)

Au-delà de cette garantie PTIA, les assureurs ont enfin proposé la garantie incapacité totale de travail. Cette garantie généralement définie comme l’incapacité totale avant le 65ème anniversaire de naissance, avec obligation d’interrompre totalement  votre activité professionnelle sur instruction médicale par suite de maladie ou accident et si votre état de santé vous interdit l’exercice de toute activité professionnelle. A la date de consolidation de votre état de santé, et au plus tard trois ans après votre arrêt de travail, le médecin conseil de l’assureur fixe votre taux contractuel d’Incapacité. Ce taux est déterminé en fonction de vos taux d’Incapacité fonctionnelle et professionnelle.

En fonction d’un barème procédant à un mixage très défavorable à l’assuré, il est fixé un taux d’invalidité qui ouvrira droit à l’assuré à une prise en charge totale ou partielle du remboursement de l’emprunt.

Alors qu’il s’agit d’une garantie intitulée « incapacité totale de travail », paradoxalement, pour déterminer sa mise en jeu, il est tenu compte de ce qu’on appelle également l’incapacité fonctionnelle. Le barème contractuel permet ainsi d’observer que tout assuré incapable de travailler à 100% ne pourra pourtant bénéficier de la garantie « incapacité de travail » qu’à la condition d’atteindre également une incapacité fonctionnelle d’au moins 50%. (Il est déjà permis de s’interroger sur la notion contractuelle d’incapacité totale de travail ainsi garantie puisque l’évènement garanti est l’incapacité de « travailler », totale par hypothèse)

Lorsqu’au sens du contrat l’assuré est considéré en incapacité totale de travail, l’assureur s’engage à rembourser l’emprunt durant cette incapacité.

Quand l’assuré atteint un degré d’incapacité tel qu’il peut être considéré comme invalide, de sorte que la médecine affirme qu’il ne pourra plus reprendre son travail, la logique aurait voulu que cette hypothèse soit traitée comme celle de la garantie PTIA, c’est-à-dire que l’assureur rembourse alors le capital restant dû et épuise ainsi les effets du contrat.

Mais l’assureur refuse à tout prix d’assimiler ces deux garanties.

Pour donner une image, la garantie PTIA correspond à l’hypothèse où le taux contractuel d’incapacité dans le barème du contrat serait de 100%, c’est-à-dire 100 % d’incapacité professionnelle et 100% d’incapacité fonctionnelle.

Dans tous les autres cas d’incapacité totale, c’est-à-dire probablement pour 99% des assurés en incapacité totale de travail, c’est bel et bien cette garantie incapacité totale de travail qui s’applique et qui pourtant ne devrait avoir vocation à s’appliquer que pour une période limitée.

Bien que l’assuré soit définitivement consolidé et en incapacité totale et définitive de travail, le contrat prévoit ainsi que l’assureur remboursera l’emprunt jusqu’à son terme ou jusqu’à la réalisation de l’une des conditions de son interruption.

Ainsi la garantie incapacité totale de travail, qui concerne l’interruption d’une activité en cours et dont le bon sens aurait voulu qu’elle ait vocation à s’appliquer uniquement aux interruptions à caractère temporaire, couvre en réalité aussi et principalement tous les cas d’invalidité définitive, car ces derniers n’entrent pas dans la définition de la garantie PTIA qui est trop restrictive.

Par conséquent, alors que le régime de la sécurité sociale traite les invalides du travail comme tels, en leur versant une rente invalidité, puis arrivés à l’âge de 60 ans, procède à l’interruption du versement de cette rente pour la remplacer par la liquidation forcée des droits à la retraite, les contrats des assureurs de personne, refusant de basculer dans la garantie PTIA, forcent la poursuite de la garantie incapacité de travail, mais en limitant ses effets indirectement par la clause litigieuse.

Cette discordance entre la notion d’invalide au sens des organismes sociaux (qui inclut trois degrés depuis l’incapacité totale et définitive de travail jusqu’à la complète dépendance) ou au sens de la garantie PTIA des assureurs (qui concerne exclusivement le dernier degré d’invalidité) et le traitement différent des situations d’invalidité en résultant, est à l’origine d’une carence de couverture d’assurance que la garantie incapacité de travail est supposée combler, mais avec des limites et des trous à l’origine de biens des mauvaises surprises. (Lire « l’arrivée à 60 ans et la perte des garanties »)

Deux exemples de ce contentieux :

1/ Dans le cadre d’un prêt une emprunteuse a adhéré à l’assurance groupe souscrite par la banque au titre des risques décès, invalidité permanente et incapacité totale de travail. Après avoir vainement réclamé la mise en oeuvre de la garantie, elle engage un procès contre l’assureur. La cour d’appel de Montpellier la déboute. L’arrêt retient l’argument de l’adhérente qui soutenait que les conclusions de l’expert étaient en contradiction avec les termes du contrat, selon lesquels si l’assuré est classé en 2e catégorie d’invalidité il a droit à la garantie. Cette argumentation omettait la première partie de la condition contractuelle pour pouvoir prétendre à garantie, à savoir celle tenant à la nécessité de démontrer qu’elle était dans l’impossibilité de reprendre une activité professionnelle ou non professionnelle à la suite d’un accident ou d’une maladie. Malgré son classement en 2e catégorie d’invalidité au titre de la Sécurité sociale, elle ne se trouvait pas dans cet état d’impossibilité. Rejet du pourvoi de l’adhérente. La circonstance qu’un assuré se trouve dans un état d’invalidité ou d’incapacité temporaire totale correspondant à la définition contractuelle qu’en donne un contrat d’assurance relève de l’appréciation souveraine des juges du fond. (cass., 2e ch. civile, 13 juillet 2006)

Dans cette affaire la cour d’appel a considéré que l’emprunteuse ne démontrait pas qu’elle était dans l’impossibilité de reprendre une activité professionnelle ou autre. L’adhérente le contestait en affirmant que classée en 2e catégorie d’invalidité, selon l’article L 341-4 du code de la Sécurité sociale, elle était totalement incapable d’exercer une quelconque profession. Mais l’avis de la sécurité sociale est sans rapport avec les définitions du contrat d’assurance. L’assureur peut donner la définition qu’il veut de l’invalidité totale et absolue.

Dans une autre affaire (cassation 2ème civ 8 Mars 2006) la cour a jugé :

Les époux X… ont souscrit, le 20 octobre 1996, trois emprunts auprès de la Caisse (la banque), et ont adhéré au contrat d’assurance collective souscrit par la banque auprès de la société Les Mutuelles du Mans assurances, aux droits de laquelle est venue la société Caisse nationale de prévoyance assurance (l’assureur), garantissant les risques décès, invalidité et incapacité ; qu’à la suite d’un arrêt de travail consécutif à un accident cardio-vasculaire, qui a provoqué sa paralysie partielle, Mme X… (l’assurée) a déclaré le sinistre ; que l’assureur ayant refusé sa garantie, l’assurée l’a assigné, le 4 août 2000, devant le tribunal de grande instance ; Attendu que, pour débouter l’assurée de sa demande, l’arrêt énonce que si la clause d’assurance n’exige pas que l’assurée, pour bénéficier de la garantie, ait besoin de la présence permanente d’une tierce personne, il est nécessaire qu’elle soit dans l’incapacité d’effectuer l’ensemble des actes de la vie courante ; qu’en effet, il est mentionné dans le contrat que l’assurée doit avoir recours à une tierce personne pour effectuer les actes de la vie courante et non pour effectuer des actes de la vie courante ;

Qu’en statuant ainsi, alors que, selon la clause litigieuse du contrat, l’invalidité absolue et définitive suppose une invalidité obligeant l’assuré « à avoir recours à une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie », et que cette clause n’exige pas la nécessité d’un tel recours permanent pour effectuer l’ensemble des actes ordinaires de la vie courante, la cour d’appel, qui a ajouté une condition que le contrat ne prévoyait pas, l’a dénaturé, et a violé le texte susvisé ;

Dans cette affaire l’emprunteuse est sauvée par une interprétation favorable de la clause sur la notion de nécessité permanente ou non d’avoir recours à une tierce personne. Mais attention pas d’illusion, c’est le premier arrêt cité qui constitue le principe et cette seconde décision l’exception.

8 Commentaires

  1. Bonjour,
    Mon état de santé n’est pas consolidé( écrit noir sur blanc sur le rapport médical du médecin expert) après 3 ans de prise en charge de mon assurance, or cette dernière ordonne au medecin expert quelques jours après la visite médicale, de déterminer le taux d’incapacité fonctionnel et le taux d’incapacité professionnels.Le médecin détermine ces deux taux et l’assurance stoppe les remboursements car ces taux sont en dessous des taux fixés. Peut on déterminer ces deux taux alors que l’état de santé n’est pas consolidé?
    Cordialement

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    • Normalement les taux ne peuvent pas être fixés avant consolidation.
      Toutefois l’assureur doit déterminer si la garantie ITT est mise en jeu et par conséquent si les taux d’incapacité sont suffisants.
      Quoiqu’il en soit si un débat s’instaure sur les taux vous n’aurez d’autre alternative que de faire trancher cette question par une expertise judiciaire.
      jcr

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  2. Bonjour,
    Mon épouse est en AT pour maladie depuis le 12 décembre 2016, nous avons demandé la mise en place de l’assurance dans le cadre de l’ITT. 8 mois après et après une expertise médicale demandée par l’assurance, l’ITT a été acceptée mais uniquement pour 2 mois, l’assurance nous notifiant que son taux d’IPP (incapacite permanente partielle) était inférieure a 33% en date du 18 mai 2017 (lendemain d’un rendez vous chez un spécialiste). La notice d’information de notre contrat d’assurance de pret nous stipule que l’ITT cesse le jour de reconnaissance de l’IPP, hors le courrier que nous avons recu, nous dit « le medecin conseil nous informe que votre taux d’IPP est inferieur a 33% », mais pas que mon epouse est RECONNUE en IPP. Est ce la meme chose?pour moi, non, le terme utilisé n’etant pas le bon. D’autre part, mon epouse etant toujours salariee, elle est encore a ce jour en AT et dans quelle mesure ou bien sous couvert de quel article de loi, l’assurance s’autorise a la placer en IPP alors que nous demandions la prise en charge dans le cadre de l’ITT et pourquoi a la date determinee?
    Merci de vos reponses avisees sur ce sujet, nous cherchons des informations fiables pour pouvoir engager une contestation aupres de l’assureur.
    Cordialement.

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    • Il n’est pas possible de répondre à cette question sans lecture du dossier. JCR

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  3. Bonjour,
    Ne pouvant pas bénéficier de la garantie contractuelle (Garantie Incapacité de travail).L’assureur m’accorde la garantie invalidité spécifique AERAS. Or si je suis en arrêt de travail pour n’importe quelles raisons (accident ou maladies) par exemple durant 1 an je serai obligé de régler totalement mes mensualités de prêt alors que dans un contrat classique l’assureur prend le relais à partir de 90 jours d’arrêt n’est-ce pas?
    L’ Assureur ne prendra en compte ma pathologie ou mon accident que lorsque celui-ci sera reconnu à 70%.C’est bien cela?
    Est-ce intéressant de souscrire à ce contrat, car les conséquences peuvent s’avérer fâcheuses?
    Cordialement.
    Merci

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    • Tous les contrats ne sont pas identiques. Chaque assureur est libre de proposer les garanties et conditions de son choix, il s’agit d’un marché libre soumis à la concurrence. Il n’est pas possible de vous donner l’interprétation de votre contrat spécifique sans le lire.
      jcr

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  4. Bonjour,
    Je trouve cet article très intéressant.
    étant dans une situation quasi similaire ! pourrai je avoir quelques avis?
    Je suis en Invalidité catégorie 2 depuis décembre 2015. En relisant mon contrat, je vois qu’il est stipulé que la garanti invalidité Aéras était refusée, seule la garantie décès et la garantie perte totale irréversible autonomie avec réserves sont garanties.
    Sachant que j’étais déjà en invalidité catégorie 1 à la signature du contrat avec l’assurance. autant vous dire que je paye cher cette assurance (plus de 200euros/mois).
    Donc mon assureur refuse la prise en charge.
    Je touche une pension d’invalidité cat2, je ne peux plus travailler, puis-je résilier cette assurance qui en définitive ne me sert a rien puisque avec mon épouse on a des prévoyance décès.

    Merci beaucoup.
    ps: lorsqu’on signe un contrat on ne peu pas toujours prendre toutes les précautions!

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    • En effet vous paraissez n’avoir aucun intérêt à poursuivre le maintien de ce contrat.
      jcr

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